Kieferorthopädie: Kosten
Kieferorthopädie-Kosten in der gesetzlichen Krankenversicherung
Bis zum 18. Geburtstag ist kieferorthopädische Behandlung in Abhängigkeit von der Ausprägung der Befunde durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) abgedeckt. Die Befunde werden nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) eingestuft. Von den 5 KIG-Graden werden nur Grad 3, 4 und 5 von der Kasse übernommen, bei Grad 1 und 2 müssen kieferorthopädische Behandlungen privat getragen werden.
Beispielsweise zahlt die gesetzliche Krankenversicherung, wenn zwei Schneidezähne mehr als 3 mm voneinander abweichen, oder wenn der Überbiss der Schneidezähne größer als 6 mm ist. Die Einstufung nach den KIG übernimmt der Kieferorthopäde.
Die GKV zahlt jedoch nur einfache Standardleistungen, die mit den Worten „zweckmäßig, wirtschaftlich, ausreichend“ und „das Notwendige nicht übersteigend“ beschrieben werden.
Die Kieferorthopädie hat jedoch in den letzten Jahrzehnten eine rasante Entwicklung durchgemacht und bietet viele Behandlungsmöglichkeiten, die durch die GKV nicht abgedeckt sind. Faktisch ist eine moderne, effiziente kieferorthopädische Behandlung zum Kassenpreis von durchschnittlich ca. 3500 € heute nicht mehr möglich, wenn man bedenkt, dass vor 1990 noch real die doppelte Summe gezahlt wurde.
Zuzahlung zur Behandlung
Schließlich kann keine Dienstleistung besser werden, wenn man ihren Preis um die Hälfte senkt! Deshalb berechnen seit dem Jahr 2001 fast alle Kieferorthopäden bei gesetzlich Versicherten private Zusatzkosten, die von wenigen 100 € bis zu über 3000 € reichen können. Leider ist es für die Patienten kaum möglich, das Verhältnis zwischen den geforderten Preisen und der gebotenen Leistung zu durchschauen. Hier ist ein intransparenter Markt für Zusatzleistungen entstanden.
In unserer kieferorthopädischen Praxis in Mannheim bieten wir für 2200 € Zuzahlung eine optimale kieferorthopädische Behandlung für gesetzlich Versicherte an. Das bedeutet fast ausschließlich festsitzende Apparaturen, sehr kurze Behandlungsdauer, wenig Ärger und Top-Ergebnisse. Auf Wunsch wird kann selbstverständlich eine zuzahlungsfreie Behandlung gewählt werden.
KFO-Therapie: GKV-konform
Wollen Eltern keine privaten Zuzahlungen leisten, besteht die Möglichkeit einer kieferorthopädischen Behandlung ohne Zuzahlung, die sich dann natürlich streng an den Vorgaben der GKV – zweckmäßig, wirtschaftlich, ausreichend – orientieren muss. Das bedeutet in der Regel, dass ein größerer Anteil der Behandlung mit herausnehmbaren Apparaten bestritten wird, das Ergebnis keine Spitzenqualität hat, und die Behandlungsdauer sich mit 3-4 Jahren der in Deutschland üblichen Zeit annähert.
Kieferorthopädie Kosten in der privaten Krankenversicherung
Bis etwa 1990 herrschten in der privaten Krankenversicherung (PKV) paradiesische Verhältnisse. Die PKV bot ihren meist jungen, gesunden und gut verdienenden Versicherten für wenig Geld einen hervorragenden Vollkaskoschutz, bei dem wenig auf Wirtschaftlichkeit geachtet wurde.
Diese Zeiten sind längst vorbei: heute prüft die PKV zunehmend, ob eine Behandlung überhaupt erstattet wird – und vor allem auch in welcher Höhe. Dabei gibt es bei den rund 50 PKVen in Deutschland mit zahllosen unterschiedlichen Tarifen große Unterschiede bei der Erstattung der Behandlungskosten. Nach wie vor gibt es gelegentlich großzügige Erstattungen. Häufiger erleben wir die dagegen die Ablehnung der Erstattung zahlreicher Positionen, nicht selten unter offensichtlicher Verletzung der Rechtslage.
Bei Erwachsenen verlangt die PKV grundsätzlich immer die diagnostischen Unterlagen zur Begutachtung, bei Kindern geschieht dies nur gelegentlich. Die von der PKV beauftragten Gutachter sind natürlich nicht neutral, sondern stehen in einem Dienst- oder Auftragsverhältnis zur PKV – und so sehen die Gutachten dann oft auch aus.
Öfter als zur Bestreitung der Behandlungsnotwendigkeit kommt es in der PKV zu Konflikten über die Höhe der Abrechnung, insbesondere die Steigerungsfaktoren und ihre Begründungen. Gerne wird die Erstattung von einzelnen Leistungen auch verweigert mit den Vorwänden, diese seien nicht medizinisch notwendig oder – sehr beliebt – gar nicht abrechenbar, also der Kieferorthopäde dürfe die geplante Leistung nur kostenlos erbringen.
Diese Auseinandersetzungen sind für Kieferorthopäden und Patienten zunehmend belastend – aber leider nicht zu vermeiden! Um den genauen Erstattungsumfang für eine kieferorthopädische Behandlung zu erfahren, müssen die Patienten daher immer einen Behandlungsplan vom Kieferorthopäden erstellen lassen und der PKV einreichen. Ohne Behandlungsplan erhält man nur allgemeine und unverbindliche Auskünfte.
Dazu kommt, dass der Punktwert (also der Grundpreis) der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), nach der im Bereich der PKV abgerechnet wird, seit 1988 nicht mehr erhöht worden ist, während Löhne und Preise sich in dieser Zeit etwa verdoppelt haben. Eine aggressive Abrechnung der Behandlungen ist für die Praxen daher überlebensnotwendig.
Anpassung des GOZ-Punktwertes nicht in Sicht
Eine Anpassung des GOZ-Punktwerts ist auch weiterhin nicht vorgesehen, da der Staat wegen der vielen privat versicherten Beamten ein Interesse am Verfall der GOZ hat. Damit wird es immer schwieriger, für eine qualitativ hochwertige Behandlung ein angemessenes Honorar zu berechnen.
Aus diesem Grund müssen die Steigerungsfaktoren regelmäßig bis zum 3,5-fachen Satz, häufig auch darüber angesetzt werden. Durch diese Steigerungen und die abnehmende Erstattungsbereitschaft der PKV müssen sich privat Versicherte daran gewöhnen, dass ein gewisser Teil der Kosten von ihnen privat zu tragen ist.
Die gesamten Behandlungskosten können von 1000 € für die Begradigung zweier Frontzähne bis weit über 10000 € für komplexe Behandlungen erwachsener Patienten reichen. Ein Selbstbehalt zwischen 10-50 % der Behandlungskosten ist heute regelmäßig zu erwarten.
Kieferorthopädie-Kosten in der Beihilfe
Die meisten Beihilfen haben ihr Erstattungen denen der gesetzlichen Krankenkassen angeglichen. Beihilfeberechtigte Patienten sind zwar privat versichert, können aber für ihren Beihilfeanteil nur mit bescheidenen Erstattungen rechnen.
Durch interne Regelungen, die sogenannten Beihilfeordnungen, schließen Beihilfen die Erstattung vieler Leistungen sogar ganz aus. Das heißt natürlich nicht, dass diese Leistungen nicht berechnungsfähig sind, denn der Kieferorthopäde rechnet nach der GOZ ab, während ihm die verschiedenen Beihilfeordnungen nicht vorliegen und diese auch keine rechtliche Bedeutung für die Abrechnung haben. Aus diesen Gründen ist für den Beihilfeanteil fast immer mit einem gewissen Selbstbehalt zu rechnen.
Selbstzahler
Tritt weder eine gesetzliche noch eine private Krankenversicherung für die kieferorthopädische Behandlung ein, wie es zunehmend der Fall ist, werden die Patienten zu Selbstzahlern. Bei diesen kann der Preis der Behandlung ohne Rücksicht auf irgendwelche Kostenträger und deren Bürokratie frei vereinbart werden.
Da es bei Selbstzahlern für den Kieferorthopäden keinen Schriftverkehr mit Kostenträgern und eine vereinfachte Abrechnung gibt, sind Selbstzahler in unserer kieferorthopädischen Praxis in Mannheim geschätzt und können mit einem etwas günstigeren Preis rechnen, als es für PKV-Patienten üblich wäre. Dazu bieten wir Selbstzahlern immer eine zinslose Ratenzahlung an.