Nachdem der Bundesrechnungshof im Frühjahr 2018 in seinem Jahresbericht fehlende Versorgungsforschung und Nutzennachweise für die kieferorthopädische Behandlung in Deutschland moniert hatte, war die Aufregung groß. Die Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO), die wissenschaftliche Vereinigung der Kieferorthopäden in Deutschland, gab dazu am 26.04.2018 eine Presseerklärung ab, in der ausgeführt wurde, man unterstütze „ausdrücklich alle Bemühungen zur Verbesserung der Studienlage zu Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungen von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen – eine qualitativ hochwertige Versorgungsforschung gehört dazu.“ Weiterhin begrüße die DGKFO, „dass der Bundesrechnungshof das Bundesgesundheitsministerium dazu auffordert, eine Versorgungsforschung im Bereich Kieferorthopädie anzustoßen“.
Diese Äußerungen sind wenig glaubwürdig, denn bereits im Jahr 2001 stellte der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen in seinem Bericht fest, dass trotz eines exorbitant hohen Versorgungsgrades und hoher jährlicher Ausgaben „Epidemiologie und Gesundheitsökonomie die Kieferorthopädie verglichen mit anderen Teilbereichen des Gesundheitswesens bisher eher stiefmütterlich“ behandelt hätten [1]. Versorgungsforschung ist die Untersuchung der Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen und hat zum Gegenstand, wie und an wen medizinische Leistungen erteilt werden und welcher Nutzen dabei verzeichnet werden kann. Schlussendlich können aus der Versorgungsforschung Empfehlungen erwachsen, wie Mittel im Gesundheitswesen gezielt und nutzbringend verwendet werden können. Im Jahr 2001 konnte die deutsche Kieferorthopädie Fragen zur kieferorthopädischen Versorgung in Deutschland genauso wenig beantworten wie 2008, als der HTA-Bericht des DIMDI mit dem Titel „Mundgesundheit nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaten“ erschien, in dem festgestellt wurde, dass es für einen gesundheitlichen Nutzen kieferorthopädischer Behandlungen keine Nachweise gäbe [2]. Wurde das Statement des Sachverständigenrats von 2001 von der DGKFO noch schlicht ignoriert, bemühte man sich 2008 immerhin zu einer Stellungnahme, in der angekündigt wurde, der Vorstand würde „auf seiner nächsten Sitzung Ende Mai über die Koordinierung und finanzielle Unterstützung eines multizentrischen Forschungsprojektes zum Thema Mundgesundheit und Kieferorthopädie auf EBM-Niveau beraten und zeitnah das geplante Projekt initiieren.“ [3]
Veröffentlicht wurde jedoch bis 2018, also 10 Jahre später, nichts dergleichen. Dabei gäbe es die dringliche Frage zu beantworten, warum in Deutschland der Versorgungsgrad mit kieferorthopädischer Behandlung allein im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung bei über 60% liegt, wobei die besonders üppig versorgten privat Versicherten den Versorgungsgrad auf gut zwei Drittel jedes Jahrgangs erhöhen dürften. Dies ist eine exorbitant hohe Zahl und übersteigt z.B. den Versorgungsgrad in den wohlhabenden und mit hoch entwickelter Zahnmedizin ausgestatteten skandinavischen Ländern um das Doppelte. Dies ist nur damit zu erklären, dass in Deutschland zahllose gering ausgeprägte kieferorthopädische Befunde behandelt werden, bei denen weder ein gesundheitlicher Nutzen noch eine Verbesserung der Lebensqualität zu erwarten sind. Weiterhin wäre zu beantworten, warum in Deutschland die Hälfte der Behandlungszeit mit herausnehmbaren Apparaten bestritten wird [4], obwohl festsitzende Apparate schnellere und bessere Ergebnisse bringen. Auch dies monierte bereits 2001 der Sachverständigenrat [1], ohne dass dies irgendeinen Einfluss auf die kieferorthopädische Versorgung gehabt hätte. Es müsste weiterhin eine Antwort auf die Frage gefunden werden, warum in Deutschland die kieferorthopädische Behandlung typischerweise mit drei bis vier Jahren etwa doppelt so lang dauert wie in vergleichbar entwickelten Ländern. Und schlussendlich sollte geklärt werden, wer einen Quotienten von Kieferorthopäden zu Bevölkerung von 1:20.000 braucht, wie er in Deutschland erreicht ist, während dieser Quotient in den üppig ausgestatteten skandinavischen Ländern bei 1:30.000 liegt, in Großbritannien gar bei 1:47.000?
Als einziges Argument für den gesundheitlichen Nutzen der Kieferorthopädie fällt der DGKFO die Verringerung des Risikos von Frontzahntraumen durch die kieferorthopädische Behandlung von großen Frontzahnüberbissen ein, die weltweit ursächlich „für über 200 Millionen Verletzungen pro Jahr mit entsprechenden Folgekosten“ seien. Zweifellos gibt es eine Korrelation von vergrößerten Frontzahnstufen und Trauma der oberen Frontzähne, wie es in mehreren Studien belegt werden konnte [5]. Daraus jedoch eine dringende Behandlungsindikation zu machen, erscheint doch etwas gewagt. So resümierten die Autoren einer randomisierten, kontrollierten Studie zur Frühbehandlung der Angle-Klasse II mit großem Frontzahnüberbiss, dass die spät behandelten Patienten tatsächlich geringfügig mehr Frontzahntraumen aufwiesen, was jedoch nicht einmal Signifikanzniveau erreichte. Vor allem aber stellten sie fest, dass die frühe Behandlung mit meistens einer zweiten Behandlungsphase im bleibenden Gebiss hohe Mehrkosten verursachte, während die Frontzahntraumen fast durchweg gering ausgeprägt und ihre Behandlungen einfach und kostengünstig waren. Aus diesem Grund hielten die Autoren die frühe Behandlung der großen Frontzahnstufe nicht für sinnvoll, zumal diese bereits mit 6-7 Jahren und damit zu einem ungünstigen Zeitpunkt erfolgen müsste [6]. Ebenso wurde in einem systematischen Review festgestellt, dass 10 Kinder früh behandelt werden müssten, um bei einem einzigen Kind ein neues Frontzahntrauma zu verhindern [7]. Aus gesundheitsökonomischer Sicht erscheint die Frühbehandlung zur Reduktion der großen Frontzahnstufe daher nicht als indiziert und die Aussage der DGKFO hierzu als schlecht begründet.
Die Erklärung der DGKFO zum Statement des Bundesrechnungshofs ist ohne wissenschaftliche Fundierung und von tiefer Unehrlichkeit geprägt. Sie sind es doch, Kollegen Professoren, die die drängenden Fragen zur Versorgungsforschung in der Kieferorthopädie seit Jahrzehnten geschickt umschiffen. Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen regte im Jahr 2001 nicht nur an, den Zugang zur kieferorthopädischen Behandlung durch Einführung klarer Kriterien zu verringern sowie die Honorierung in der Kieferorthopädie zu Gunsten der effizienten, aber schlechter honorierten festsitzenden Apparate umzuschichten. Zur Verringerung der angebotsseitigen Induktion von Nachfrage empfahl der Rat darüber hinaus „eine maßvolle Reduktion von Ausbildungskapazitäten“ und die frei werdenden Kapazitäten für die „Qualitätssteigerung der Forschung und Lehre zu nutzen“ [8]. Dem ist voll zuzustimmen, nur scheint all dies nicht auf der Agenda der DGKFO zu stehen.
Und das wird wohl am Selbstverständnis der DGKFO liegen, da ihr nach Aussagen der damaligen Präsidentin Hirschfelder an „einer gedeihlichen Zusammenarbeit zwischen der wissenschaftlichen Gesellschaft und dem Berufsverband der Kieferorthopäden“ liegt. Der damalige Präsident-elect (und spätere Präsident) Lisson sekundierte „Abstimmung zwischen Wissenschaft und Standespolitik ist wichtig – Aufgaben der letzteren sollten aber nicht Teil der Arbeit der DGKFO werden“ [9]. Nichtsdestotrotz: die niedergelassenen Kieferorthopäden wollen die hohe Behandlungsquote und die für sie einträgliche Fehlversorgung mit herausnehmbaren Apparaten, da will die DGKFO bestimmt kein Spielverderber sein!
- Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Kieferorthopädie. In: Gutachten 2000/2001, Band III. 14. Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten. Bonn 2001. https://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=337
- Frank, W., K. Pfaller, and B. Konta, Mundgesundheit nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaten. HTA-Bericht 66, Deutsches Instituit für medizinische Information und Dokumentation (DIMDI), Köln 2008. https://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta205_bericht_de.pdf
- Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie. Stellungnahme der DGKFO zu dem von der Deutschen Agentur für HTA (Health Technology Assessment) des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in 2008 veröffentlichten Bericht über Mundgesundheit nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen von W. Frank, K. Pfaller und B. Konta. 2008. https://www.dgkfo-vorstand.de/fileadmin/redaktion/veroeffentlichungen/DZWHTA050508.pdf
- Krey, K.F. and C. Hirsch, Frequency of orthodontic treatment in German children and adolescents: influence of age, gender, and socio-economic status. Eur J Orthod, 2012. 34: S. 152-7.
- Shulman, J.D. and J. Peterson, The association between incisor trauma and occlusal characteristics in individuals 8-50 years of age. Dent Traumatol, 2004. 20: S. 67-74.
- Koroluk, L.D., J.F. Tulloch, and C. Phillips, Incisor trauma and early treatment for Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2003. 123: S. 117-25.
- Thiruvenkatachari, B., et al., Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: Results of a Cochrane systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2015. 148: S. 47-59.
- Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Fazit und Empfehlungen des Rates. In: Gutachten 2000/2001, Band III. 14. Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten. Bonn 2001. https://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=338
- Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie. DGKFO Mitgliederversammlung: Prof. Dr. Jörg Lisson einstimmig zum Präsident Elect gewählt. Presseerklärung vom 13.10.2016. https://www.dgkfo-vorstand.de/service/news/details/dgkfo-mitgliederversammlung-prof-dr-joerg-lisson-einstimmig-zum-praesident-elect-gewaehlt-5.html